De nyeste Forsög i Födselsstiftelsen i Wien til Oplysning om Barselfeberens Ætiologie
af Carl Edvard Marius Levy

Hospitals-Meddelelser.

Tidskrift

for praktisk Lægevidenskab,

udgivet

af

Overlæger ved Kjöbenhavns Hospitaler og i Armeen.

Förste Bind.

1848.

Kjöbenhavn.

I Commission i den Gyldendalske Boghandling.

Trykt hos Kgl. Hofbogtrykker Bianco Luno.

De nyeste Forsög i Födselsstiftelsen i Wien til Oplysning om Barselfeberens Ætiologie.

Af

Prof. Levy.

Gjennem Hr. Prof. Michaelis i Kiel tilkom mig i forrige Maaned fölgende interessante Meddelelse i en Skrivelse fra Wien af 21de Decbr. 1847.

„Den herværende Födselsstiftelse med henved 6000 Födsler om Aaret er deelt i to omtrent lige store Afdelinger, af hvilke den ene benyttes udelukkende til Jordemoderskole, den anden til Underviisning for de medicinske Studerende. Paa Jordemoderafdelingen har man, uden at kunne finde tilstrækkelig Grund dertil hverken i Localiteternes Forskjellighed eller andre indvirkende Momenter, ikke lidt synderligt af Barselfeberen, hvilket alt fremgaaer af det ringe aarlige Mortalitetsforhold, der i Gjennemsnit neppe overstiger 50—60 Dödsfald paa henved 3000 Barselkoner, — en Dödelighed, som selv uden Barselfeber kan skyldes Besværligheder i Födselen, Eclampsier eller andre Sygdomme. Paa Lægeafdelingen derimod har Barselfeberen aldrig ophört at rase, saa at her aarligen ere döde 4—500 af omtrent 3000 Barselkoner, hvilket ulykkelige Forhold med Grund har givet Anstalten en sörgelig Navnkundighed. Man har derfor hverken skyet Möie eller Omkostninger, for ved Skiftning af Locale, Rendsning, Luftning og Desinfection af Sengetöi o. s. v. at tilveiebringe en bedre Sundhedstilstand; men alle Bestræbelser i denne Retning forbleve frugteslöse. Man kom da paa den Tanke, om ikke Explorationsövelsernes mulige traumatiske Indvirkning kunde indeholde et Causalmoment, der maatte paaagtes; hvorfor man nægtede Optagelsen af alle fremmede Læger, og indskrænkede Adgangen for de indenlandske Studerende saa betydeligt, at kun 8 Studerende ad Gangen for 2—3 Maaneder erholdt Tilladelse til Övelser paa den store Mængde Födende. Dog, uagtet samtidigen hermed den anden Afdeling benyttedes til Underviisning for 30—40 Jordemödre, vedblev Mortalitetsforskjellen at være den samme; saa at Formodningen om Explorationernes mechaniske Irritation som differentielt Causalmoment maatte opgives.

I de förste 3 Maaneder af 1847 havde Lægeafdelingen: som sædvanlig maanedligen 30—40 Dödsfald paa omtrent 300 Födsler. Oftest havde Barselfeberen, uanseet om den fulgte paa lette eller besværlige Födsler, et overordentlig hurtigt Forlöb, saa at Döden endog mangen Gang indtraf inden 12 Timer efter Forlösningen; ofte bleve alt de Svangre i Anstalten för Födselen angrebne af Sygdommen; ja man har endog i nogle Tilfælde troet at maatte gribe til Kaisersnittet (?) som Middel derimod. Da var det, at Secundærlægen Dr. Semelweis, ledet af den Iagttagelse, at Uterus var Sygdommens constante Udgangspunkt, og at ved Obductionerne altid Endometritis og Lymphangitis viste sig som primær og Peritonitis som secundær Affection, faldt paa den Tanke, om ikke et eller andet skadeligt Stof var at paavise, der enten ved Explorationen eller paa anden Maade lod sig som Infectionsmiddel overföre fra een Patient til andre, hvilken Overförelse maaskee kunde lettes ved Livmoderens under Födselen forhöiede Disposition til Resorbtion af skadelige Stoffer. De medicinske Studerendes hyppige Beskjæftigelser med Obductioner bragte ham til at formode, at Barselfeberens Hyppighed muligviis kunde forklares ved Liigsmitte, og denne Formodning syntes ham at faae nogen Bekræftelse deels i de heftige Lymphekarbetændelser efter Saarinfectioner ved cadaveröse Stoffer, deels i den Omstændighed, at simple Vadskninger ikke pleie tilfulde at rense Obducenternes Hænder for saadanne Stoffer, efterdi de længe efter Vadskningen endnu beholde Lugten deraf. Paa Grund heraf anordnedes Vadskninger af Hænderne med fortyndet Svovlsyre eller Chlorvand for alle Stiftelsens Praktikanter efter Beskjæftigelsen med Liig og för Explorationen paa Födende; og tör man end ikke med Bestemthed udtale propter hoc, er idetmindste post hoc fölgende paafaldende Forandring indtraadt i Anstaltens sanitære Forhold. I Aarets 4 förste Maaneder talte man maanedligen 30—40 Döde. Mod Slutningen af Mai indförtes Vadskningerne, og fra samme Tid ophörte de ellers dagligen indtræffende Sygdomstilfælde. I Juni döde 3, i Juli samme Antal, og til Midten af August 2. Paa den Tid optoges et nyt Hold af Studerende; nogle af disse forsömte Vadskningerne, og ved Enden af August vare 12 Patienter döde. Efter en strengere Control med Hensyn til Vadskningerne ophörte Sygeligheden atter, saa at der til Slutningen af September kun forekom 3 Dödstilfælde. Men i Begyndelsen af October bleve Sygetilfældene atter hyppigere, hvilket man maaskee ikke med Urette tilskrev en med Moderkræft og stinkende Moderflod indkommen Födende, efter hvis Undersögelse man flere Gange med Tilsidesættelse af Chlorvadskningen var gaaet til at undersöge andre Patienter. I Löbet af Maaneden döde imidlertid 12 Barselkoner. I November indtraf 8 Sygetilfælde, af hvilke 3 bleve dödelige; hvorvidt hertil kan have bidraget en med et chronisk, ichoröst suppurerende Saar paa Skinnebenet optagen Födende, er tvivlsomt; sikkert er det kun, at alle Sygetilfældene forekom i samme Værelse, hvor hun laae. I December ere hidtil (d. 21de) kun 3 döde, hvoraf 1 som Fölge af Eclampsie, 1 efter betydelig Metrorrhagie, og 1 efter en besværlig Tangforlösning gjennem et Bækken af 2 10' i Conjugatmaal, hvorved Fosteret med knuste Hovedbeen bragtes tilverden, medens Konens senere Obduction viste en Endometritis septica med Perforation af Moderhalsen og ichorös Infiltration af Bindevævet i Bækkenet. For Öieblikket er der kun 1 syg Barselkone i Stiftelsen, lidende af en Endometritis septica, som Fölge af Vending og Extraction ved partiel Placenta prævia.

Betænker man nu, at siden Slutningen af Mai kun omtrent 40 Barselkoner ere döde paa et Antal af over 1700, medens i tidligere Aar jevnligen næsten 300 ere döde i samme Tidsrum, og endvidere at de udelukkende til Jordemoderunderviisning bestemte Anstalter som oftest kun ere lidt hjemsögte af Barselfeberen i Sammenligning med dem, der enten alene eller tillige ere afbenyttede til Lægernes praktiske Dannelse; saa kan man, i Mangel af andre Omstændigheder til Tydning af den anförte paafaldende Aftagen af Barselfeberen i den herværende Stiftelse, vel ikke nægte, at de angivne Forsigtighedsregler ved Explorationerne i höi Grad fortjene Paaagtelse og maae opfordre til lignende Forsög i andre Födselsstiftelser.“ — —

Da Brevskriveren i Slutningen af sin Skrivelse henviser til det da endnu ikke udkomne December-Hefte af Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Aerzte zu Wien, er det mig kjært ved et Uddrag af den deri indrykkede kortere men i distinctere Udtryk affattede Artikel at kunne tydeliggjöre og i numerisk Henseende maaskee berigtige den brevlige Meddelelse. I Tidsskriftets Pag. 242—43 hedder det nemlig: „Ved daglige Besög i den herværende pathologisk-anatomiske Anstalt havde Dr. S. lært at kjende den skadelige Indflydelse, som raadne eller ichoröse Vædsker ofte udöve paa ubeskadigede Legemsdele af de med Obductioner beskjæftigede Personer. Denne Iagttagelse ledede ham paa Tanken om, at muligen Lægerne selv i Födselsanstalter kunde indpode Patienterne den ondartede Puerperalsygdom, og at denne i de fleste Tilfælde maaskee ikke var andet end en Liiginfection (d. e. Infection ved cadaveriske Stoffer).

For at pröve denne Anskuelse blev den Foranstaltning truffen, at Enhver som vilde undersöge en Födende, forinden maatte vadske sine Hænder i en Chlorkalkoplösning (1 Unze Chlorkalk i 2 Pund Vand). Resultatet heraf var overraskende gunstigt; thi medens i Maanederne April og Mai, för denne Forholdsregel iagttoges, paa 100 Födende endnu regnedes over 18 Döde, forholdt sig i de paafölgende Maaneder indtil 26de November incl. de Dödes Antal til Födslerne, som 47 til 1547, d. e. som 2,15 pr. C.

Ved denne Iagttagelse lod sig maaskee ogsaa det Spörgsmaal löse, hvorfor i Jordemoderskolerne Mortaliteten stiller sig saa gunstigt i Sammenligning med Læreanstalterne for Lægerne, med Undtagelse dog af Maternité i Paris, hvor, som bekjendt, ogsaa Jordemödre foretage obductionerne.

Tre særegne Erfaringer turde maaskee endnu tjene til Bekræftelse af denne nys udtalte Anskuelse, ja endog udvide dens Omfang. Dr. S. troer nemlig at kunne eftervise:

at i September flere Dödsfald ere indtraadte som Fölge af nogle med anatomiske Arbejder beskjæftigede Studerendes Forsömmelse af Chlorvadskningerne;
at i October ved hyppig Undersögelse af en med ilde vædskende Medullærsarcom i Moderen indkommen Födende — hvorefter Vadskningerne forsömtes, — ligesom ogsaa
ved en med et ichoröst suppurerende Saar paa Skinnebenet optagen Födende flere af de med disse samtidigen forlöste Barselkoner ere blevne inficerede.

Ifölge heraf kan altsaa ogsaa Overförelsen af ichoröse Secreter fra levende Organismer afgive Causalmomentet til Barselfeberen.“

Saavidt Beretningerne om Dr. Semelweis's Iagttagelser og Erfaringer, der synes at have vakt store Forventninger i den Wienske Lægeverden. Med al Agtelse imidlertid for den Stræben, de bære Vidne om, troer jeg ikke at burde tilbageholde de Betragtninger og Tvivl, de have fremkaldt hos mig, og det saameget mindre, som jeg i det mig tilstillede Brev finder en ligefrem Opfordring til at udtale dem.

Först og fremmest er der Grund til at beklage, at hverken Iagttagelserne eller den derpaa stöttede Anskuelse fremtræde med den Klarhed og Præcision, man i et saa vigtigt ætiologisk Anliggende havde Ret til at vente. Thi uagtet det vel synes at fremgaae baade af de aprioriske Forudsætninger og af selve de anförte Kjendsgjerninger, at den præsumerede Liiginfection antages at kunne finde Sted og at have fundet Sted, uden Hensyn til, om det var döde Barselkoner eller andre Liig, der afgave Stoffet dertil; saa vilde dog en stringent Undersögelse absolut fordre, at denne Forskjellighed i Infectionskilderne ikke blot kjendeligen var bleven paaagtet men ogsaa var bleven lagt til Grund for en Sondring i de paaberaabte Iagttagelser. I videnskabelig Henseende og navnligen med Hensyn til Spörgsmaalet om Barselfeberens Contagiositetsforhold maatte det nemlig være af stor Betydning at vide, om den omhandlede Liiginfection alene maatte antages at skyldes cadaveriske Puerperalstoffer eller hvilkesomhelst andre cadaveriske Effluvier, og ialfald om den ved Infectionen frembragte Puerperalsygdom viste sig under samme eller forskjellige Former efter den cadaveriske Infectionskildes Forskjellighed. Det er nemlig indlysende, at, saalænge Talen kun er om Puerperalliig, holder Spörgsmaalet sig endnu indenfor, om end ved Ydergrændsen af Contagiositetens Gebeet, efterdi det dog er en bestemt Sygdoms Product eller Residumn, som ved Overförelse paa en dertil disponeret Patient menes at frembringe samme Sygdomsart: hvorimod i de Tilfælde, hvor Infectionsmaterien tænkes overfört fra allehaande andre Liig, enhver Tanke om specifikt Contagium maa falde bort, og i dets Sted Infectionen af Blodmassen, saafremt den finder Sted, maa stilles sammen med den af flere Experimentatorer fremkaldte Blodinfection hos Dyr ved direct Indbringelse af putride dyriske Stoffer i Organismen. At herved kan fremkaldes en Tilstand, der har saare meget tilfælles med den puerperale Pyæmie, er utvivlsomt; men ikke mindre vist er det, at Puerperalfeberen fremtræder under flere andre Former, og just derfor havde det været at önske, at Iagttagelsen med mindre Indifferentisme var gaaet hen over Spörgsmaalet om de cadaveriske Infectionsstoffers Oprindelse, Natur og Virkninger.

De specifike Contagiers qvantitative Begrændsning er uberegnelig; det er muligt, at alt et enkelt Atom under gunstige Betingelser er tilstrækkeligt til Forplantningen af den Sygdomsproces, der har frembragt det; og i Contagiositetsqvæstioner kan man a priori neppe nægte nogen Mulighed en vis Grad af Berettigelse. Havde derfor Dr. S, fra Contagiositetens Standpunkt indskrænket Anskuelsen om Liiginfectionen til Puerperalligene alene, skulde jeg, hvor meget der end taler imod den præsumerede Overförelsesmaade, saa meget mindre være tilböielig til at nægte Muligheden, som jeg selv, uden iövrigt at henhöre til Contagionisternes Tal, af skrupulöst Hensyn til Contagionismens Muligheder, alt i flere Åar har troet at burde paasee, at ikke den af Lægerne her i Födselsstiftelsen, som havde foretaget Obductionsforretningen af en Barselfeberpatient, samme Dag kom i nærmere Beröring med nogen Födende. Hvorved jeg dog strax maa tilföie, at jeg mindre tænkte paa Overförelsen af noget palpabelt Smittestof ved Explorationen end paa en mulig Indvirkning af den ikke blot Hænderne men Haar, Hud og Klæder vedhængende Liigdunst. Men, som alt tidligere bemærket, det specifike Contagium synes ingen Betydning at have for Dr. S.; ja han overseer det endog i den Grad; at der ikke engang hos ham er Tale om Smitteoverförelse fra levende Barselfebersyge til nærliggende Födende. For ham gjælder altsaa kun den almindelige Liiginfection eller Infectionen ved cadaveriske Stoffer uden Hensyn til den Döden forudgaaende Sygdom. Og saaledes opfattet synes rigtignok hans Anskuelse at have höi Grad af Sandsynlighed imod sig. Thi for ikke at tale om hans overdrevne Forestillinger om den sunde Modermunds Absorbtionsevne, der neppe finde Medhold i Virkningerne af narcotiske Medicamentstoffers Anvendelse paa Modermunden, synes alle Experimenter med putride Stoffers Overförelse i den dyriske Organisme dog at godtgjöre, at de derved frembragte Virkninger baade i Hurtighed og Intensitet ere afhængige af qvantitative Forhold, og at navnligen den hurtig dræbende putride Infection, selv ved directe Indbringelse i Blodmassen, dog fordrer mere end homöopathiske Doser af Giftstoffet. Og stort Mere kan man dog; af Agtelse for de Wienske Studerendes renlighedssands, neppe antage at der kan skjule sig i en Neglekrog, eller at Uddunstningen af Fingeren kan udgjöre, hvormed de efter Syslen med anatomiske Arbeider foretage Explorationen paa Födende.
For at pröve sin fattede Anskuelse anordnede Dr. S. de omtalte Chlorvadskninger, naturligviis i den Tanke derved at tilintetgjöre hvert Spor af cadaveriske Residua paa Fingrene. Men vilde ikke Experimentet have været baade langt simplere og sikkrere, naar man var kommen overeens om, idetmindste saalænge Experimentet varede, aldeles at afholde sig fra Syslen med anatomiske eller pathologisk-anatomiske Arbeider, hvilket for de 2—3 Maaneder, de Studerende opholde sig i Födselsstiftelsen, end ikke kunde ansees som ubillig Forpligtelse for dem. I vor Stiftelse ere vi, uden iövrigt at tilsigte noget Experiment, men alene af Skrupulositetshensyn til Contagionismens Muligheder, alt for mere end et Aar siden gaaet saa vidt, at ingen af Stiftelsens Læger, Jordemödre eller Opvartningskoner komme i nærmere Beröring med noget Barselfeberliig; og uden at vide, hvor stor eller ringe Andeel dette Præcautionsmiddel ved Siden af andre indförte har havt i Stiftelsens forbedrede Sundhedstilstand, mener jeg, vi indtil videre bör vedligeholde det, saa at jeg i önskelige Obductionstilfælde maa regne paa udenfor staaende Collegers velvillige Bistand.
„Men“ — vil der siges — „Resultaterne af Experimentet synes dog uagtet alle Betænkeligheder at bestyrke Dr. S.'s Anskuelse.“ — „Synes“ — bliver Svaret — „men endnu idetmindste heller ikke mere!“ Enhver nemlig, som i en længere Aarrække har havt Leilighed til i större Födselsstiftelser at iagttage Sygelighedens periodiske Stigen og Synken, vil uden Tvivl indrömme, at man til Vurderingen af de anförte Resultater væsentligen savner Oplysning, om ikke ogsaa i tidligere Aar Anstalten stundom har havt ligesaa heldige Perioder som i de sidste 7 Maaneder; hvortil en nöiagtig statistisk Meddelelse om de maanedlige Sygdoms- og Dödstilfælde for et længere Aaremaal vilde være nödvendig. Dobbelt föleligt bliver Savnet heraf, da det kun er 3 Aar siden, at der i Mediz. Jahrb. des k. k. österreich. Staates (Januar 1845) læstes en af Prof. Klein meddeelt officiel Beretning om den cliniske Födselsanstalts Virksomhed i de 7 Aar fra 1ste Novbr. 1836—43, hvorefter Mortalitetsforholdet = 1:15, omend sörgeligt nok, dog viser sig langt bedre, end det foranförte Brevindhold lader formode, og ialfald over 100 pr. C. bedre end det Mortalitetsforhold, der nærmest er brugt til Sammenligning med Chlorvadskningsperioden. Muligen, ja rimeligviis, skyldes denne Forskjel mindre en stadig gunstigere Sundhedstilstand end enkelte sær gunstige Perioder; og just derfor var det, i Mangel af nöiagtige statistiske Oplysninger, tænkeligt, at ogsaa Resultaterne for de sidste 7 Maaneder for en stor Deel idetmindste kunde afhænge af periodiske Tilfældigheder, for endeel maaskee af de ved selve Experimentet vakte strengere Reenlighedsfordringer overhovedet.
Naar Resultaterne af Experimentet tidviis, September og October, mindre have svaret til Forventningerne, har Dr. S. dog været saa heldig at kunne paavise Aarsagen dertil deels i nogle Studerendes Forsömmelse af Chlorvadskningen efter Dissectionsövelserne, deels i Infectionen af de Födende ved ichoröse Saarvædsker fra endnu levende Organismer, nemlig idet ene Tilfælde fra en med Marvsvamp i Livmoderen, i det andet fra en med ureent Saar paa Skinnebenet beheftet Barselkone; saa at paa denne Maade hans oprindelige Anskuelse synes at have vundet ikke blot en ny Bekræftelse, men en uendelig videre Synskreds, idet nu ogsaa allehaande ichoröse Secreter fra levende Organismer ere inddragne derunder. Men nægtes kan det dog ikke, at de her paaberaabte Erfaringer ere alt for flygtigt skizzerede, til at Critiken kan tilstede nogen Slutning deraf. Navnligen maatte det være af væsentlig Vigtighed at have Oplysning, om Patienterne med Marvsvampen i Livmoderen og det ichoröse Saar paa Skinnebenet ikke paa samme Tid selv have været angrebne af Puerperalfeberen, da i saa Fald Puerperalcontagionisterne med fuld Berettigelse vilde kunne gjöre det specifike Contagium gjældende ligeoverfor den præsumerede ichoröse Infection. Og have de omhandlede tvende Patienter været frie for Puerperalsygdommen, taler den Förstnævnte aabenbart stærkt imod Infectionsanskuelsen, medens det angaaende den Sidste bliver uoplyst, i hvilken nærmere Forbindelse Saaret paa Skinnebenet staaer med Vaginalexplorationen hos de andre Födende fremfor hos selve Saarpatienten. Tilföie kan jeg kun, at vi hos os mange Gange have truffet chroniske ilde suppurerende Saar paa Benene hos födende Koner, uden nogensinde at have sporet, nogen inficerende Virkning deraf hverken paa Patienterne selv eller de samtidig Födende. Og naar Dr. S., neppe heller med Föie, lægger stor Vægt paa en efter hans Antagende almindelig langt gunstigere Sundhedstilstand i Födselsanstalter, der udelukkende ere bestemte til Jordemoderskoler, end i dem der benyttes til Lægeunderviisning, maatte hans sidstnævnte Erfaringer dog have bragt ham paa Tanken om, at ichoröse Secreter fra levende Organismer i lige fuldt Maal maae forekomme i begge Slags Anstalter, og at fölgeligen, naar infectionen var saa let iværksættelig, som han antager, der navnligen i en saa stor Anstalt som Jordemoderafdelingen i Wien meget hyppigen, om ikke til hver Tid, maatte findes en eller anden Patient, der som Infectionskilde vilde kunne være tilstrækkelig til at formindske eller udjevne den iövrigt höist mærkelige Forskjel, der sees at finde Sted mellem begge Hospitalsafdelingernes sanitære Forhold.

Disse ere de Betragtninger, som have paatrængt sig mig i Anledning af Dr. Semelweis's meddeelte Forsög, og dem jeg indtil videre kun kan önske opfattede som Motiver til det forelöbige Omdömme, at, saavidt de endnu foreligge, hans Anskuelser synes for uklare, hans Iagttagelser for flygtige, hans Erfaringer for usikkre, til deraf at udlede videnskabelige Resultater.