- 13 -
Sundhedsstyrelsen har i udtalelsen af 26. marts 2014 oplyst, at det er basal lægefaglig viden, at patienter med insulinbehandlet diabetes, som har mavesmerter og kvalme, er i særlig risiko for at udvikle for højt eller for lavt blodsukker, og styrelsen har anført, at undladelse af at måle blodsukker og lægge en plan for, hvordan tilstanden skal behandles, herunder hvis patienten ikke kan spise eller kaster op, er en grov forsømmelse, da for lavt blodsukker som nævnt er en livstruende tilstand. Patientombuddet har i sin afgørelse af 26. juni 2015 oplyst, at det er almindeligt anerkendt faglig standard at måle blodsukkeret ved indlæggelsen og derefter 5-6 gange i døgnet, at holde pause med den vanlige diabetesmedicin, og at give insulin eller sukkervand afhængigt af blodsukkerværdierne hos alle patienter med diabetes, som er påvirket af infektion, faste mv. og er indlagt på et sygehus.
A havde på indlæggelsestidspunktet mavesmerter og havde været forkvalmet. Sundhedsstyrelsen har i sin udtalelse anført, at T efter styrelsens opfattelse burde have fulgt op på, at der ikke var noget resultat af den blodsukkermåling, som hun havde bedt en sygeplejerske om.
Retslægerådet har i udtalelsen af 19. oktober 2015 i besvarelsen af spørgsmål 1 anført, at målinger af As blodsukker burde have været foretaget med timers mellemrum, f.eks. hver 4. time, og at man burde have fokus på svarene på disse målinger. Spørgsmål 2 til Retslægerådet angår, om det ville være en tilstrækkelig plan at have A til observation resten af natten, hvis det blev lagt til grund, at han efter sygehusets faste praksis ville blive tilset senest efter 4 timers forløb af mellem- eller bagvagt med henblik på at fastlægge en yderligere plan. Rådet har i besvarelsen af dette spørgsmål anført, at der i forbindelse med indlæggelsen burde være udarbejdet en plan for kontrol af diabetes, inklusive en blodsukkerværdi taget ved indlæggelsen som referenceparameter for tiden derefter, og inklusive en plan bl.a. om eventuelt glukosedrop.
Svendborg Sygehus’ daværende instruks vedrørende håndtering af diabetikere, som bliver indlagt med anden lidelse end diabetes, omtalte ikke særligt patienter, der som A på grund af mavesmerter og kvalme var i en særlig risiko med hensyn til for højt eller lavt blodsukker, men anbefalede bl.a., at der til vurdering af diabeteskontrollen blev målt blodsukker 8 gange i døgnet i mindst et døgn.
